Assurance pour indemnités journalières en cas de maladie
Texte déposé
Le Conseil fédéral est chargé de modifier la LAMal de telle sorte que l'assurance pour indemnités journalières devienne à nouveau une véritable assurance pour perte de gain. L'indemnité journalière doit couvrir au minimum 80 pour cent du salaire, jusqu'au montant qui est assuré dans l'assurance-accidents obligatoire (97 200 francs). Les assureurs-maladie doivent de plus être obligés d'offrir une assurance indemnités journalières collective. Il faut finalement assurer avec des mesures appropriées qu'au travers de la concurrence entre assurances selon la LAMal et celles relevant de la loi sur le contrat d'assurance, il n'y ait pas de sélection des risques, qui conduirait à la désolidarisation et à la chasse aux "bons risques" dans les assurances privées.
Développement
L'assurance d'indemnités journalières
devait aussi être améliorée avec
la LAMal (entre autres par l'obligation faite aux assureurs-maladie
d'accepter tous les intéressés). C'est
exactement le contraire qui s'est produit: la plupart
des assureurs-maladie, les grands surtout, ont réduit
l'indemnité assurable à un montant symbolique
(30, 10 ou même seulement 6 francs). Ils ne respectent
ainsi que formellement leur obligation légale
d'offrir une assurance d'indemnités journalières
particulière. Ces assureurs n'offrent une réelle
assurance pour perte de gain qu'au travers de la loi
sur le contrat d'assurance, qui leur permet de réaliser
des profits, au contraire de l'assurance sociale de
la LAMal.
En raison de ce comportement des assureurs-maladie,
la protection par l'assurance de nombreuses gens
s'est considérablement détériorée.
Dans l'assurance d'indemnités journalières
privée, les personnes âgées, celles
qui ne sont pas tout à fait en santé,
mais aussi les chômeurs, ne sont plus du tout
admises, ou alors elles sont rejetées ou effrayées
avec des primes astronomiques, ou encore pénalisées
avec des délais d'attente extrêmement
longs. Si elles tombent malades, elles deviendront
bientôt des cas sociaux. Des coûts élevés
en résultent finalement pour les collectivités
publiques (en particulier pour l'assistance), qu'on
pourrait éviter avec une assurance d'indemnités
journalières sociale. Il faut finalement rappeler
qu'une assurance d'indemnités journalières
sociale représentait d'une certaine façon
un substitut à une bonne réglementation
de la perte de gain dans le droit du travail; ce substitut
a perdu sa fonctionnalité comme conséquence
de la LAMal.
Prise de position du Conseil fédéral 10-09-1997
La loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie
(LAMal) contient des dispositions relatives à l'assurance
obligatoire des soins et à l'assurance facultative
d'indemnités journalières. Le législateur
a rejeté l'idée d'introduire une assurance
obligatoire d'indemnités journalières,
alors qu'il a souhaité expressément une
assurance d'indemnités journalières régie
par les principes de l'assurance sociale. L'article
1er alinéa 1er LAMal et l'article 13 alinéa
2 lettre d LAMal répondent à ce souhait.
Les assureurs qui veulent pratiquer l'assurance obligatoire
des soins doivent donc aussi proposer l'assurance individuelle
d'indemnités journalières. Mais il s'ensuit également
qu'ils ne sont pas tenus de pratiquer l'assurance collective
d'indemnités journalières selon la LAMal
(cf. le message du 6 novembre 1991 sur la révision
de l'assurance-maladie). Les caisses-maladie sont donc
libres de pratiquer, à part l'assurance d'indemnités
journalières selon la LAMal, une assurance d'indemnités
journalières conformément à la
loi fédérale sur le contrat d'assurance
(LCA). Dans l'ensemble, l'assurance d'indemnités
journalières selon la LAMal n'a subi que de
légères modifications par rapport à la
réglementation précédente: le
montant journalier de 2 francs n'a pas été repris,
et on a renoncé à fixer dans la loi un
montant minimal ou maximal. Le message du 6 novembre
1991 sur la révision de l'assurance-maladie
précise cependant que "le fait que nous
ayons renoncé à fixer dans la loi un
minimum légal garanti pour l'indemnité journalière
assurable ne signifie pas que les assureurs ne pourront
offrir à la personne intéressée
qu'une indemnité symbolique. Les assureurs doivent,
en effet, observer le principe de l'égalité de
traitement. L'assureur, quant à lui, peut toutefois
se prévaloir du fait que le montant de l'indemnité journalière
demandée entraînerait une surassurance" (surindemnisation).
A ce sujet, il convient de relever que l'ordonnance
sur l'assurance-maladie (OAMal) dispose qu'il y a surindemnisation
lorsque les prestations des assurances sociales excèdent,
pour une même atteinte à la santé,
les limites de la perte de gain présumée
subie par l'assuré du fait du cas d'assurance
ou de la valeur des tâches qu'il ne peut pas
accomplir (art. 122 al. 2 let. c OAMal). Il résulte
de cette disposition que les caisses-maladie peuvent
offrir une couverture "appropriée" de
la perte de gain. La surindemnisation constitue la
seule réserve.
La loi ne s'oppose donc pas à ce que l'assureur
LAMal offre une couverture correspondant à la
perte de gain présumée ou à un
pourcentage de ce montant. Le libellé de la
loi ne permet cependant pas de déduire qu'il
y a obligation de l'assureur-maladie d'offrir une indemnité journalière
de cette importance. C'est plutôt le contraire
qui ressort du procès-verbal des délibérations
du Conseil national. Celui-ci devait se prononcer sur
une proposition selon laquelle les salariés
occupés en Suisse auraient eu droit à une
indemnité journalière équivalant à 80
pour cent du gain assuré. Cette proposition
a été clairement rejetée. Il semble
donc difficile de contraindre les caisses-maladie,
soit par voie d'ordonnance soit par des directives
administratives, de proposer une assurance d'indemnités
journalières qui corresponde à la perte
de gain présumée ou à un pourcentage
de ce montant. Dans ces conditions, il est également
difficile aux autorités de fixer un autre montant
comme limite admissible de l'indemnité journalière.
Les caisses-maladie n'étant pas tenues de proposer également
des assurances collectives selon la LAMal, la fixation
d'un montant minimal que les assureurs-maladie doivent
offrir dans l'assurance individuelle d'indemnités
journalières n'aurait de toute manière
qu'un effet marginal.
Le Conseil fédéral estime cependant que,
dans la perspective d'une garantie des droits acquis,
les caisses-maladie ne peuvent pas réduire ou
transformer les indemnités journalières
assurées jusqu'à présent selon
la LAMA et la LAMal, sans l'accord des preneurs d'assurance.
Lorsque les contrats d'assurance collective régis
jusqu'ici par la LAMal passent tels quels sous le régime
de la loi fédérale sur le contrat d'assurance
(LCA), les assurés ont le droit, conformément à l'article
71 LAMal, de passer dans l'assurance individuelle de
la caisse-maladie, dans les limites de l'indemnité journalière
assurée jusqu'à présent. La caisse
veille à ce que les assurés soient renseignés
par écrit sur leur droit de passage dans l'assurance
individuelle.
Le principe de l'égalité de traitement
et de l'obligation d'informer les assurés qui
verraient leurs contrats se transformer totalement
ou partiellement en contrat relevant de la LCA garantit
une certaine protection qui doit être respectée
par les assureurs. Le Conseil fédéral
partage l'avis de la motionnaire selon lequel la situation
actuelle n'est pas satisfaisante. Le problème
pourrait être résolu dans le contexte
d'une révision globale des dispositions de la
LAMal relatives à l'assurance d'indemnités
journalières et de l'examen d'une assurance
obligatoire d'indemnités journalières
pour certaines catégories de personnes. Dans
la mesure où il n'envisage cependant pas de
modification législative dans ce domaine, du
moins pour l'heure et indépendamment d'une révision
partielle portant sur d'autres points qu'il se révélerait
nécessaire de modifier, le Conseil fédéral,
sur la base du droit existant, est prêt à examiner
les moyens qu'il peut mettre en oeuvre dans le cadre
de sa compétence dans ce domaine et celui, plus
global, de l'application uniforme de la loi et de la
surveillance de la pratique de l'assurance-maladie
sociale déléguée à l'OFAS.
Déclaration du Conseil fédéral
10-09-1997
Le Conseil fédéral propose de transformer
la motion en postulat.
Chronologie:
08-10-1998 CN Rejet.
