Assurance pour indemnités journalières en cas de maladie
Texte déposé
Le Conseil fédéral est chargé de modifier la LAMal de telle sorte que l'assurance pour indemnités journalières devienne à nouveau une véritable assurance pour perte de gain. L'indemnité journalière doit couvrir au minimum 80 pour cent du salaire, jusqu'au montant qui est assuré dans l'assurance-accidents obligatoire (97 200 francs). Les assureurs-maladie doivent de plus être obligés d'offrir une assurance indemnités journalières collective. Il faut finalement assurer avec des mesures appropriées qu'au travers de la concurrence entre assurances selon la LAMal et celles relevant de la loi sur le contrat d'assurance, il n'y ait pas de sélection des risques, qui conduirait à la désolidarisation et à la chasse aux "bons risques" dans les assurances privées.
Développement
L'assurance d'indemnités journalières devait aussi être
améliorée avec la LAMal (entre autres par l'obligation
faite aux assureurs-maladie d'accepter tous les intéressés).
C'est exactement le contraire qui s'est produit: la plupart des
assureurs-maladie, les grands surtout, ont réduit l'indemnité assurable à un
montant symbolique (30, 10 ou même seulement 6 francs). Ils
ne respectent ainsi que formellement leur obligation légale
d'offrir une assurance d'indemnités journalières
particulière. Ces assureurs n'offrent une réelle
assurance pour perte de gain qu'au travers de la loi sur le contrat
d'assurance, qui leur permet de réaliser des profits, au
contraire de l'assurance sociale de la LAMal.
En raison de ce comportement des assureurs-maladie,
la protection par l'assurance de nombreuses gens
s'est considérablement
détériorée. Dans l'assurance d'indemnités
journalières privée, les personnes âgées,
celles qui ne sont pas tout à fait en santé, mais
aussi les chômeurs, ne sont plus du tout admises, ou alors
elles sont rejetées ou effrayées avec des primes
astronomiques, ou encore pénalisées avec des délais
d'attente extrêmement longs. Si elles tombent malades, elles
deviendront bientôt des cas sociaux. Des coûts élevés
en résultent finalement pour les collectivités publiques
(en particulier pour l'assistance), qu'on pourrait éviter
avec une assurance d'indemnités journalières sociale.
Il faut finalement rappeler qu'une assurance d'indemnités
journalières sociale représentait d'une certaine
façon un substitut à une bonne réglementation
de la perte de gain dans le droit du travail; ce substitut a perdu
sa fonctionnalité comme conséquence de la LAMal.
Prise de position du Conseil fédéral 10-09-1997
La loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie
(LAMal) contient des dispositions relatives à l'assurance
obligatoire des soins et à l'assurance facultative d'indemnités
journalières. Le législateur a rejeté l'idée
d'introduire une assurance obligatoire d'indemnités journalières,
alors qu'il a souhaité expressément une assurance
d'indemnités journalières régie par les principes
de l'assurance sociale. L'article 1er alinéa 1er LAMal et
l'article 13 alinéa 2 lettre d LAMal répondent à ce
souhait. Les assureurs qui veulent pratiquer l'assurance obligatoire
des soins doivent donc aussi proposer l'assurance individuelle
d'indemnités journalières. Mais il s'ensuit également
qu'ils ne sont pas tenus de pratiquer l'assurance collective d'indemnités
journalières selon la LAMal (cf. le message du 6 novembre
1991 sur la révision de l'assurance-maladie). Les caisses-maladie
sont donc libres de pratiquer, à part l'assurance d'indemnités
journalières selon la LAMal, une assurance d'indemnités
journalières conformément à la loi fédérale
sur le contrat d'assurance (LCA). Dans l'ensemble, l'assurance
d'indemnités journalières selon la LAMal n'a subi
que de légères modifications par rapport à la
réglementation précédente: le montant journalier
de 2 francs n'a pas été repris, et on a renoncé à fixer
dans la loi un montant minimal ou maximal. Le message du 6 novembre
1991 sur la révision de l'assurance-maladie précise
cependant que "le fait que nous ayons renoncé à fixer
dans la loi un minimum légal garanti pour l'indemnité journalière
assurable ne signifie pas que les assureurs ne pourront offrir à la
personne intéressée qu'une indemnité symbolique.
Les assureurs doivent, en effet, observer le principe de l'égalité de
traitement. L'assureur, quant à lui, peut toutefois se prévaloir
du fait que le montant de l'indemnité journalière
demandée entraînerait une surassurance" (surindemnisation).
A ce sujet, il convient de relever que l'ordonnance sur l'assurance-maladie
(OAMal) dispose qu'il y a surindemnisation lorsque les prestations
des assurances sociales excèdent, pour une même atteinte à la
santé, les limites de la perte de gain présumée
subie par l'assuré du fait du cas d'assurance ou de la valeur
des tâches qu'il ne peut pas accomplir (art. 122 al. 2 let.
c OAMal). Il résulte de cette disposition que les caisses-maladie
peuvent offrir une couverture "appropriée" de
la perte de gain. La surindemnisation constitue la seule réserve.
La loi ne s'oppose donc pas à ce que l'assureur LAMal offre
une couverture correspondant à la perte de gain présumée
ou à un pourcentage de ce montant. Le libellé de
la loi ne permet cependant pas de déduire qu'il y a obligation
de l'assureur-maladie d'offrir une indemnité journalière
de cette importance. C'est plutôt le contraire qui ressort
du procès-verbal des délibérations du Conseil
national. Celui-ci devait se prononcer sur une proposition selon
laquelle les salariés occupés en Suisse auraient
eu droit à une indemnité journalière équivalant à 80
pour cent du gain assuré. Cette proposition a été clairement
rejetée. Il semble donc difficile de contraindre les caisses-maladie,
soit par voie d'ordonnance soit par des directives administratives,
de proposer une assurance d'indemnités journalières
qui corresponde à la perte de gain présumée
ou à un pourcentage de ce montant. Dans ces conditions,
il est également difficile aux autorités de fixer
un autre montant comme limite admissible de l'indemnité journalière.
Les caisses-maladie n'étant pas tenues de proposer également
des assurances collectives selon la LAMal, la fixation d'un montant
minimal que les assureurs-maladie doivent offrir dans l'assurance
individuelle d'indemnités journalières n'aurait de
toute manière qu'un effet marginal.
Le Conseil fédéral estime cependant que, dans la
perspective d'une garantie des droits acquis, les caisses-maladie
ne peuvent pas réduire ou transformer les indemnités
journalières assurées jusqu'à présent
selon la LAMA et la LAMal, sans l'accord des preneurs d'assurance.
Lorsque les contrats d'assurance collective régis jusqu'ici
par la LAMal passent tels quels sous le régime de la loi
fédérale sur le contrat d'assurance (LCA), les assurés
ont le droit, conformément à l'article 71 LAMal,
de passer dans l'assurance individuelle de la caisse-maladie, dans
les limites de l'indemnité journalière assurée
jusqu'à présent. La caisse veille à ce que
les assurés soient renseignés par écrit sur
leur droit de passage dans l'assurance individuelle.
Le principe de l'égalité de traitement et de l'obligation
d'informer les assurés qui verraient leurs contrats se transformer
totalement ou partiellement en contrat relevant de la LCA garantit
une certaine protection qui doit être respectée par
les assureurs. Le Conseil fédéral partage l'avis
de la motionnaire selon lequel la situation actuelle n'est pas
satisfaisante. Le problème pourrait être résolu
dans le contexte d'une révision globale des dispositions
de la LAMal relatives à l'assurance d'indemnités
journalières et de l'examen d'une assurance obligatoire
d'indemnités journalières pour certaines catégories
de personnes. Dans la mesure où il n'envisage cependant
pas de modification législative dans ce domaine, du moins
pour l'heure et indépendamment d'une révision partielle
portant sur d'autres points qu'il se révélerait nécessaire
de modifier, le Conseil fédéral, sur la base du droit
existant, est prêt à examiner les moyens qu'il peut
mettre en oeuvre dans le cadre de sa compétence dans ce
domaine et celui, plus global, de l'application uniforme de la
loi et de la surveillance de la pratique de l'assurance-maladie
sociale déléguée à l'OFAS.
Déclaration du Conseil fédéral 10-09-1997
Le Conseil fédéral propose de transformer la motion
en postulat.
Chronologie :
08-10-1998 CN Rejet.
