Des inégalités à la solidarité: soigner le système suisse de santé
Bonjour à toutes et tous. Merci de partager avec moi, en complément des autres interventions de ce soir qui émanent de personnes actives d’une autre manière dans le domaine de la santé, quelques réflexions politiques sur le système suisse de santé et d’assurance-maladie. Je vous propose donc, pour ma part, de voir comment ce système, de haute qualité et en principe basé sur la solidarité, génère pourtant d’importantes inégalités et, surtout, d’évoquer quelques pistes pour remédier à de défaut majeur. Ma double casquette de parlementaire, membre de la commission santé depuis 16 ans, et de sage-femme me rend particulièrement attentive à ces questions.
Commençons par survoler l’anatomie de ce système. Régi par la fameuse LAMal, d’autres lois fédérales, la Constitution fédérale et de multiples lois cantonales, le système suisse de santé est marqué par le fédéralisme. La Confédération n’y exerce qu’un rôle subsidiaire et est notamment compétente pour l’assurance-maladie. Trois autres caractéristiques marquent notre système de santé : la place prédominante de la médecine curative, mais aussi la cohabitation entre libéralisme ET influence sociale de l’Etat.
Ces deux traits, qui sont au cœur de la LAMal, sont pour le moins contradictoires. En effet, d’un côté, le système est basé sur la concurrence entre des assureurs constitués en entreprises privées, et sur une participation très élevée des assuré-e-s, notamment par le biais de primes-maladie qui sont indépendantes de l’emploi ou du revenu, et qui contribuent au financement des dépenses de santé à hauteur de 35% ! En même temps, l’Etat intervient, bien que faiblement (sa part de financement s’élevant à 19%), dans un but de solidarité, avec l’instauration d’une obligation d’assurance-maladie, la diminution de moitié des primes pour enfant, le système des subsides et le filet de l’aide sociale.
A l’image de la fondue « moitié-moitié », le système suisse de santé constitue donc un mélange intéressant, mais pas toujours digeste. Voyons cela de plus près.
Diagnostic : inégalités
J’ai mal à ma LAMal !
La LAMal, entrée en vigueur en 1996, repose sur une bonne idée : celle d’une assurance globale, supportée à la fois par les personnes en bonne santé et par les malades, en vertu du principe de solidarité. Les assureurs sont ainsi tenus d’assurer aux mêmes conditions toute personne résidant en Suisse, quel que soit son âge ou son état de santé. Le but étant de permettre à toutes et tous d’accéder à des services de santé de qualité.
Cette solidarité est, hélas, mal en point. Au niveau de l’obligation d’assurance, la sélection des risques pratiquée par les caisses-maladie a des conséquences discriminatoires pour nombre de personnes âgées et de malades chroniques. En tant que parlementaire, je suis régulièrement interpellée sur des situations inadmissibles : absence de réponse aux demandes d’affiliation, demande systématique de compléments d’information lors d’une nouvelle affiliation, réception d’une offre provenant d’une autre caisse avec des primes plus élevées, questionnaire de santé inclus dans la proposition d’assurance de base, etc. Quant aux personnes assurées qui ne veulent pas changer de caisse, mais dont l’assureur voudrait bien se débarrasser, elles sont souvent victimes de pressions, dont le retard dans le remboursement des prestations n’est pas la moindre.
A ce propos, j’aimerais signaler au passage qu’aux débuts de la LAMal, les assureurs étaient contraints de rembourser tous les assurés, qu’ils aient ou non payé leurs primes. Mais ils sont intervenus massivement pour faire modifier la loi (avec l’article 64a), rejetant ainsi de l’assurance obligatoire des centaines de milliers de personnes. Parmi lesquelles, bien sûr, les marginaux, si possible séropositifs, les personnes migrantes, et j’en passe. Après des années de lutte, la loi vient d’être rechangée, dans le bon sens cette fois. Si cette modification n’est pas encore en vigueur, il y a un espoir d’amélioration, mais au prix de quelle énergie !
Cette question du remboursement m’amène à une autre faille de la solidarité dans l’assurance-maladie : celle qui touche à son financement. Le système de primes par tête indépendantes des revenus est en effet profondément inégalitaire. Car il épargne les ménages à revenus élevés, aux dépens de ceux qui gagnent moins. Les ménages à revenus moyens, qui n’ont droit à aucun subside, sont particulièrement touchés. Ainsi, l’objectif formulé par le Conseil fédéral lors de la campagne référendaire pour l’introduction de la LAMal et de sa fameuse obligation d’assurance, à savoir que les primes représentent une charge maximale de 8% des revenus imposables, n’est souvent pas atteint. Et ce n’est pas la proposition faite par santésuisse, l’association faîtière des assureurs-maladie, de fixer les primes en fonction des risques, qui va renforcer la solidarité !
L’objectif d’offrir à toutes et tous un accès équitable aux services de santé n’est, lui non plus, pas rempli. Car aux primes s’ajoutent les franchises, les quotes-parts, les médicaments non remboursés, les séjours dans les établissements de soin, l’aide et les soins à domicile, les soins dentaires et, depuis peu, les lunettes et verres de contacts. C’est bel et bien la myopie qui guide les défenseurs d’une participation toujours croissante des assuré-e-s ! Car quand les charges deviennent trop lourdes, les personnes à revenu modeste renoncent à des soins – comme cela a été démontré par l’étude réalisée par les HUG – et c’est toute la société qui trinque, elle qui devra prendre à sa charge les coûts qui en résultent.
Un autre facteur qui influence négativement l’accès aux soins, c’est le climat xénophobe qui sévit en Suisse. En effet, si nous sommes parvenu-e-s à ancrer le droit formel pour les personnes sans permis de séjour mais qui habitent en Suisse d’être assurées comme les autres – puisque c’est le domicile qui prévaut –, la peur d’être dénoncé-e-s repousse un certain nombre de personnes loin de l’assurance, sans parler des manœuvres des assureurs pour les « oublier ».
Dans ces conditions, comment s’étonner que l’assurance-maladie préoccupe la population ? Il semble bien que l’on puisse prêter à la Suisse ce cri : j’ai mal à ma LAMal !
Des soins inaccessibles ?
Non sans rapport avec l’assurance-maladie, l’accès aux soins n’est donc pas le même pour tout le monde. En plus des exemples développés par le Dr. Guessous et Mme Almeida, j’aimerais citer deux cas concrets d’inégalités sur lesquels je m’engage au niveau fédéral. Déformation professionnelle oblige, ces cas ont trait à la santé sexuelle et reproductive.
Une récente étude révèle ainsi d’importantes disparités sanitaires, en Suisse, entre les nouveau-nés des femmes suisses et migrantes, et entre ces femmes elles-mêmes (1) . Par exemple, comparé aux Suisses, le risque de mortalité néonatale, de morbidité et de faible poids à la naissance est de 40% plus élevé pour les migrants. Et la mortalité maternelle est quatre fois plus élevée parmi les étrangères ! Les auteurs montrent que l’isolement social de ces femmes et leurs difficultés de communication avec les professionnel-le-s de la santé, sans parler de la peur d’être dénoncées de celles qui sont en situation irrégulière, freinent leur accès aux soins. Raison pour laquelle j’ai interpellé le Conseil fédéral, qui s’est déclaré disposé à des améliorations, mais qui s’est bien gardé de s’engager concrètement !
Autre situation, même danger d’exclusion : je veux parler de l’interruption volontaire de grossesse, ce droit si chèrement conquis par les femmes à disposer de leur corps. L’accès à l’avortement des femmes défavorisées, et notamment des femmes migrantes, est en effet menacé par une initiative populaire, qui demande le non-remboursement de l’IVG par l’assurance de base. Au prétexte de vouloir limiter les coûts –qui sont en fait très bas – les initiants cherchent à faire de l’avortement une intervention hors d’atteinte, du moins pour certaines femmes. Avec, pour conséquence, une grossesse forcée ou, autre pseudo « choix », le recours à l’avortement clandestin. La vie de ces femmes vaudrait-elle moins que celle de leurs consœurs plus riches qui pourront, elles, se payer le droit à la santé et à la liberté de choix ? Cette question mérite que l’on s’y attarde, avant de ruiner des vies pour soi-disant réduire les coûts.
Soigner le système suisse de santé
Bien sûr, la hausse continuelle des coûts de notre système de santé est un problème réel. Mais le contrôle des coûts ne doit pas se faire sur le dos déjà bien chargé de certains patients et patientes, comme par hasard toujours les mêmes ! Quels sont, alors, les remèdes susceptibles de soigner le système suisse de santé, de le rendre à la fois financièrement et socialement viable ?
Soigner l’assurance-maladie
Il s’agit avant tout, comme l’écrit Pierre-Yves Maillard, de « soigner l’assurance-maladie ». Notamment en améliorant la compensation des risques, qui est une condition sine qua non du projet de réseaux de soins intégrés, aussi appelé « Managed care ». Ces associations de médecins et d’autres professionnel-le-s de la santé, qui disposent d’une rémunération forfaitaire pour prendre en charge un collectif de patient-e-s pour lesquels un contrat a été passé avec les assureurs, offrent des perspectives réelles d’augmenter l’efficience du système et d’en diminuer les coûts.
Mais ces réseaux ne sont intéressants que si leur objectif est de fournir des prestations de meilleure qualité, par exemple en assurant la continuité des soins et en évitant les doublons. Par ailleurs, leur indépendance face aux assureurs doit être garantie. Nous devons aussi éviter que la mise en place de ces réseaux s’accompagne d’une nouvelle hausse inacceptable de la participation des assuré-e-s qui n’en font pas partie. La balle est maintenant dans le camp du Conseil des Etats où, avec mes allié-e-s, je ferai tout pour sauver ce projet dans la mesure où il défend les intérêts des assuré-e-s. Un vrai défi, dans un Parlement métastasé par les intérêts des assureurs, puisqu’un quart des membres de la commission santé du Conseil National et la moitié de celle des Etats ont partie liée avec les caisses-maladie !
De ce point de vue, il y a, pour les citoyennes et les citoyens, deux moyens d’agir contre ce détournement de démocratie que constitue la mainmise des assureurs et de leurs alliés sur les chambres fédérales : élire des représentant-e-s indépendant-e-s de ces milieux pour les élections fédérales du 23 octobre prochain ou des personnes qui s’engagent à lutter contre la défense d’intérêts particuliers ou signer l’initiative pour la transparence de l’assurance maladie, lancée notamment par les médecins genevois et qui propose de séparer la gestion de l’assurance de base de celle des assurances complémentaires, moyen efficace d’éviter la chasse aux bons risques.
Pour ce qui est des primes-maladie, il faut là aussi cesser d’essorer les assuré-e-s. Depuis des années, la population genevoise est particulièrement touchée par l’augmentation vertigineuse des primes, qui alimentent des réserves excessives, parfois transférées dans d’autres cantons ! Or, la mesure de rétrocession aux assuré-e-s du trop-payé qu’annonce le Conseil fédéral n’est de loin pas satisfaisante, puisque elle ne porte que sur la moitié des presque deux milliards de francs de réserves accumulées dans les caisses des cantons excédentaires. Raison pour laquelle il faut continuer d’exiger un plafonnement des réserves des caisses et une expansion du système de subsides.
Cela dit, je suis convaincue que, pour remettre sur pied notre système d’assurance-maladie, il faut aller plus loin. La création d’une caisse publique d’assurance-maladie, intégrant des représentant-e-s des pouvoirs publics, des assuré-e-s et des prestataires de santé, permettra de rétablir l’équilibre du système. Elle garantira l’amélioration de la couverture médicale de chacune et de chacun, grâce à une transparence totale sur les coûts et les primes – qui doivent se correspondre – une meilleure information et un meilleur accès aux différents modèles d’assurance. Avec une seule agence et une seule prime par canton, la sélection des risques ne sera plus possible. En outre, les primes seront affectées aux prestations de l’assurance de base, plutôt qu’à la publicité. Avec, à la clé, des primes plus justes et plus supportables. Enfin, comme il ne sera plus possible de changer de caisse, la caisse-maladie sera davantage incitée à faire de la prévention, puisqu’elle en profitera par retour sur investissement !
D’un système de maladie à un système de santé
Or, c’est là un enjeu crucial : au-delà de la réforme de l’assurance-maladie, il nous faut passer d’un système de santé axé sur l’approche curative au développement de la prévention et de la promotion de la santé, d’ailleurs encouragé par l’Assemblée parlementaire du Conseil de l’Europe (2). Bref, il nous faut passer d’un système de maladie à un vrai système de santé. A cet égard, la Loi sur la prévention récemment adoptée par le Conseil national doit garder pour objectif majeur la réduction des inégalités dans l’accès aux soins, l’éducation et l’information en matière de santé, et prévoir des programmes de prévention pour des publics vulnérables.
La prévention et la promotion de la santé permettent de réduire les inégalités en matière de santé et d’accès aux soins, mais aussi de réaliser des économies. Une étude a ainsi montré que les pertes de productivité dues aux maladies chroniques sont de 400% supérieures aux coûts de prévention et de traitement (3)!
Conclusion
En conclusion, nous ne pouvons pas nous contenter de panser les blessures faites à la solidarité dans notre système de santé et d’assurance-maladie. Non, il nous faut repenser le tout en profondeur, pour maîtriser les coûts sans réduire la qualité ni menacer l’accès aux soins. A cette condition, et à cette condition seulement, nous pourrons insuffler force de vie à un système de santé universel, solide et solidaire.
(1) Santé reproductive des collectivités migrantes. Disparités de risques et possibilités d’intervention. Etudes du SFM 42, Paola Bollini, Philippe Wanner, 2006.
(2) Cf. REC 1959 (2011)
(3) Working Towards Wellness : The Business Rationale. World Economic Forum & PricewaterhouseCoopers. Genève, 2008.
